Nom i cognoms: *

D.N.I.: *

Data naixement: *

Targeta sanitària: *

Adreça: *

Codi Postal- Població: *

Telèfon/s: *

Nom del pare/mare/tutor: *

Té alguna alèrgia o intolerància: * No Si

En cas afirmatiu, a què?:

Pateix alguna malaltia?: * No Si

En cas afirmatiu, quina?:

Pren algun medicament especial?: * No Si

En cas afirmatiu, quin?:

Sap nedar?: * Si No

Necessita suport per anar a l'aigua?: * No Si

Observacions:

En qualitat de pare/mare/tutor/ a del nen/a inscrit confirmo que estic informat de les activitats programades al campus, dels horaris i forma de pagament; i dono la meva autorització perquè el nen/a participi a totes les activitats organitzades per d’Aro Boxing Club en horari del campus dins i alguna a fora, de les instal·lacions del Tipi Park: * Si

Autoritzo en cas d’urgència el desplaçament amb transport propi a l’organització a un centre hospitalari: * Si

Autoritzo que d’Aro Boxing Club em remeti correus electrònics a l’adreça designada, sobre informació de les activitats que organitzan al llarg de l’any que em pugui ser d’interès (combats interclubs, classes grupals): * Si No

Autoritzo que l’imatge del meu fill/a pugui aparèixer en fotografies corresponents a activitats del campus Esportiu publicades a la página web, cartellera de d’Aro Boxing Club o Tipi Park amb l’exclusiva finalitat de mostrar les diferents activitats que es duen a terme en el club: * Si No